항응고제, 항혈소판제 복용 시 전신마취와 부위마취 - 출혈과 혈전 사이에서 고뇌하는 마치까

 

항혈소판제, 항응고제를 복용하는 환자는 수술 전중후 출혈 발생 위험이 높아진다.

따라서 수술 전 약제 중단이 필요한데, 중단만 했다고 안심할 수 있을까?

애초에 이런 약물을 복용하는 환자는 혈전, 색전을 예방하려고 먹는 것이라

약제를 중단하는 순간 마취의는 혈전/색전 발생 위험과 싸워야 한다

 

따라서 이런 환자를 마주쳤을 때 우리는

 

항응고제 언제 끊지? 굳이 끊어야 되나?

끊었으면 어떻게 메꾸지? (헤파린 가교요법-Bridging) 

근데 굳이 또 메꿔야 되나?

 

맘 속으로 이런 고민을 계속 하게 된다

 

각 약제마다 며칠 중단할지 매번 찾아보게 되는데, 앞으로도 신약이 많이 나올 거기 때문에

싹다 외우기는 힘들 것 같고 러프하게 대충 며칠 정도라고 알아두면 좋을 것 같고

어떤 경우에 헤파린 브릿징을 어떻게 하는지 알아두면 좋겠다

 

우선 용어 정리

 

항혈소판제 (Antiplatelet)	혈소판의 활성을 줄이고 초기 혈전 형성을 막는다 ex ) aspirin, P2Y12 inhibitor
항응고제 (Anticoagulant)	thrombin 생산 또는 형성을 막아 stable clot 형성을 늦춰주다 ex) Vitamin K antagonist, DOAC

 

Perioperative Management of Antiplatelet Agent

 

* Aspirin : COX-1 enzyme의 비가역적 저해로, arachidonic acid가 Thromboxane A2로 전환되는 과정을 막는다

* P2Y12 receptor inhibitor : 혈소판 활성화와 응집에 관련된 protein인 P2Y12 recpetor를 저해한다 ex) Clopidogrel, Ticlopidine, Prasugrel

=> Aspirin, P2Y12 receptor inhibitor 같이 쓰는 게 우리가 잘 아는 Dual antiplatelet therapy (DAPT)   

     - 관상동맥 스텐트 시술 이후 스텐트의 patency를 확보하고 혈전색전 event를 예방

 

1) Non-cardiac surgery	- Drug-eluting stent(DES) 시술 환자 : 비응급 수술은 시술 후 6개월~1년간 금지   Bare metal stent(BMS) 시술 환자 : 30일 금지 - ACC/AHA guideline : 최소한 aspirin은 유지하도록 권고    minor bleeding risk surgery라면 DAPT도 유지 가능 - 수술 전 P2Y12 receptor inhibitor를 중단했다면, 수술 종료 즉시 재개한다. - 응급수술인 경우 bleeding risk에도 불구하고 항혈소판제 치료 유지하에 수술 시행
2) Cardiac surgery	- aspirin은 유지 - P2Y12 receptor inhibitor 는 5~7일 정도 중단
3) Regional Anesthesia	- clopidogrel, prasugrel : 7~10일 중단 - ticagrelor : 5~7일 중단 - superficial nerve block은 항혈소판제 유지하에 조심스럽게 시행 가능   (근데 안 하고 싶음 시키지 마셈)

Deep vs. Superficial block

참고 : Deep vs. superficial nerve block - Perioperative Guidelines on Antiplatelet and Anticoagulant Agents: 2022 Update, Current Anesthesiology Reports, Michael Moster & Daniel Bolliger

 

 

Perioperative Management of Vitamin K Antagonist(VKA)

* Warfarin이 대표적인 VKA ; 요즘에는 DOAC으로 많이 대체됐지만 기계판막에서 유일하게 입증된 약물

    Vitamin K는 응고인자 생산에 필수적인데, 와파린은 vitamin K 환원에 필요한 효소를 억제함

    반감기 : 36시간 정도

 

1) Non-cardiac Surgery	- 3-5일 전 와파린 중단, 수술 종료 24시간 이후 재시작 - 응고기능 회복은 개인차가 커서 Prothrombin time, PT INR 등으로 확인이 필요
2) Cardiac Surgery	- 1)과 비슷하게, 3-5일 전 중단 - 수술 전 PT INR<1.5 가 목표
3) Regional anesthesia	- 시술 3-5일 전 중단 - PT INR은 neuraxial 또는 deep nerve block에서 normal range여야 가능 - neuraxial catheter 제거는 INR 1.5~3 범위에 있을 때 가능 - superficial nerve block은 INR > 1.5일 때도 주의하면서 가능   (근데 난 하기 싫음 진짜 시키지 마셈)

 

4) Bridging

- 와파린 중단에 따른 혈전 및 색전 위험을 줄이기 위해 고려

- Bridging의 "방법"이나 "적응증"이 아직 정립되어 있지 않다.

- 최근 연구 결과들을 종합해보면,

  Thromboembolism risk 가 낮은 환자에서는 굳이 bleeding risk를 감수하며 bridging therapy를 할 필요가 없다.

- 그렇다면 어떤 환자들이 Thromboembolism risk가 높은 것인가?

(1) Mechanical heart valve	- 인공 Mitral valve 는 항상 high risk로 분류된다. - 반면, 인공 Aortic valve의 경우 요즘 나온 bi-leaflet valve는 low~medium risk로 간주된다.     => 인공 aortic valve에서 항상 브릿징을 할 필요는 없을 수 있다.
(2) A-fib	- 대부분은 moderate risk로 간주된다. - 동반된 condition에 따라 bridging을 결정한다.
(3) Thrombophilia with or without history of VTE	- Protein C or S, antithrombin, antiphospholipid syndrome, homozygous factor V Leiden or prothrombin gene mutation    => very high risk for thromboembolic events, 꼭 bridging을 해야 한다. cf) heterozygous factor V Leiden or prothrombin gene mutation 은 moderate risk로 간주된다.  - 하지만, 모든 수술을 앞둔 환자에서 이런 유전자 검사를 하는 것이 현실적으로 불가능하다
(4) Risk of VTE due to surgical intervention

- 실제 임상에서는, A-fib 환자나 VTE history가 있는 환자의 30~80% 정도에서 risk 가 과대평가되고 있다고 보고된다. 

 

** How to Bridge?

수술 전	1) 5일 전 와파린 중단 2) 3일 전 SC LMWH나 UFH를 환자 신기능에 따라 therapeutic dose로 시작 (표준화된 용량이 없음..) 3) 2일 전 INR 확인, >1.5라면 vitamin K 1~2mg 투여 4) 24시간 전 LMWH 중단, UFH라면 4-6시간 전 중단
수술 후	1) 경구 복용 가능한 상태이며 bleeding risk 높일만한 surgical issue 없었다면 수술 12~24시간 후 와파린 시작 2) 수술전 bridging therapy 받았고 minor surgery였으면 24시간 이후 LMWH나 UFH 시작 major surgery 였다면 48~72시간 이후 LMWH나 UFH 시작

 

5) Urgent Surgery

  빠르게 응고인자를 회복시키기 위한 reversal agent를 쓴다.

 (1) Vitamin K 투여

   - 간의 응고인자 생성을 돕는다

   -  경구 투여나 IV 투여로 응고인자 생성을 회복시키려면 수 시간이 걸린다는 단점.

      IV 투여의 경우 드물게 anaphylaxis 위험도 있음

 (2) 4-factor prothrombin complex(PCC)

   - 빠른 회복 필요시. 20~30U/kg 투여

   - 하지만, high dose PCC는 thromboembolism risk를 높일 수 있다. (systematic review에서 발견된 risk는 없으나)

  (3) FFP

   - 15ml/kg 필요  => volume overload 위험성이 있다.

 

6) 추후 더 연구해야 할 부분

- 현재 Routine bridging에서 벗어나 환자 개인 또는 수술의 thrombotic risk에 따라 bridging을 결정하자는 추세

   ; heparin bridging이 thromboembolic event의 명확한 감소 없이 major bleeding/cardiovascular event를 늘리기 때문

- 최근 연구에서는 low risk surgery에서 굳이 와파린을 중단할 필요 없다고 보고함 

   ex) gastroscopy, endovascular intervention, cardiac device implantation, cataract, dental extraction 등

- 또, 불필요한 와파린 중단 이후 재시작했을 때, 첫주차에 stroke risk가 높아진다고 보고됨

   ; 이는 아마도, protein C나 S 등의 항응고 단백질 생산이 와파린에 의해 먼저 inhibition 되기 때문

     수술 직후 prothrombotic state에 더해져, 이런 hypercoagulant state가 stroke 발생 위험을 높일 수 있다.

- 응급수술 또는 대량출혈 환자에서 PCC의 안전한 dosing 을 확립하는 것도 과제일 것

 

Perioperative Management of DOAC(Direct-acting oral anticoagulants)

 

- Dabigatran(direct thrombin inhibitor), Rivaroxaban, apixaban(Factor Xa inhibitor) 등

- warfarin에 비해 PK/PD가 더 reliable, 타 약제나 식품과의 상호작용 적음, PT INR 같은 검사 불필요 등 여러 이점

- 반감기도 짧아서 수술 전 24-48시간 정도 중단하면 됨

 => 중단 기간이 짧고, 수술이후 약 재시작하면 효과도 빨라서 Bridging이 굳이 권고되지 않는다.

 

1) Non-cardiac surgery	- 출혈위험 적은 수술은 1일 전 중단, 높은 수술은 2일 전 중단 - 출혈위험 적은 수술은 1일 후 재시작, 높은 수술은 2~3일 후 재시작 - 단, 신기능 저하자(Cr clearance<30mL/min), 저체중, 고령인 경우 중단기간을 하루~이틀 더 늘린다. - 혈중 DOAC levels <50 ng/ml , <30 ng/ml 이 각각 low risk procedure, high risk procedure에서 적당하다고 본다
2) Cardiac surgery	- 수술 2일 전 중단 - 신장/간기능 이상자나 추가적 출혈 risk factor 있는 경우, 수술 전 DOAC plasma level<30ng/mL 인 것을 확인해야 함 - DOAC plasma level 검사가 해당 기관에서 불가능한 경우 수술 4-5일 전 중단
3) Regional anesthesia (Neuraxial)	- 기준이 수술보다 보수적인 편 - hematoma에 대한 우려 때문 - Rivaroxaban, Apixaban : neuraxial anesthesia 72시간 전 중단 - Dabigatran : Cr clearance>30mL/min 이라면 neuraxial anesthesia 3~5일 전 중단하고, <30mL/min 이라면 neuraxial anesthesia 하지 않는다.

 

총 정리

 

Perioperative Guidelines on Antiplatelet and Anticoagulant Agents: 2022 Update, Current Anesthesiology Reports, Michael Moster & Daniel Bolliger

Perioperative Guidelines on Antiplatelet and Anticoagulant Agents: 2022 Update, Current Anesthesiology Reports, Michael Moster & Daniel Bolliger

 

Reference : Perioperative Guidelines on Antiplatelet and Anticoagulant Agents: 2022 Update, Current Anesthesiology Reports, Michael Moster & Daniel Bolliger